Прогноза и лечение на ювенилен ревматоиден артрит (JRA) при деца

В детската ревматология, на пациентите с младежки или младежки ревматоидни артрити (JRA) заемат специално място. Не толкова отдавна, терминът JURA включваше всички хронични възпаления на ставите, които продължиха повече от месец за всички деца, които вече са били на 16 години. Сега има няколко класификации, които се основават на характеристиките на хода на заболяването. Въпреки това, според общоприетата терминология, JRA се отнася до системни заболявания, при които се наблюдава първично увреждане на различни възпалителни разрушителни стави.

В момента младежкият ревматоиден артрит при деца се счита за една от най-тежките ревматични патологии. Както показва клиничната статистика, JRA се диагностицира в около 4-12 случая на 100 000 детски деца. Дългосрочните наблюдения показват, че момичетата имат по-голяма вероятност да се разболеят от момчетата.

Хроничният артрит при децата често завършва с преждевременно увреждане.

Причини

До момента точните причини за ювенилен артрит са неизвестни. Много учени смятат, че развитието на болестта засяга много различни фактори. Трудно е обаче да се изясни основната роля на някои конкретни фактори. Какво може да предразположи или да допринесе за появата на тежка ревматична патология в детството:

• Някои видове вируси, които могат да бъдат в тялото за дълго време (например ретровируси, коронавируси и т.н.).
• Хронични заболявания, отслабване на имунитета.
• Peremerzanie.
• Увреждания и наранявания.
• Неблагоприятни условия на живот.
• Радиация.
• Хронично отравяне с тежки метали (по-специално кадмий и хром).

Наличието само на възпалителен процес в ставите не винаги показва, че детето има ревматоиден, не реактивен или инфекциозен артрит.

Клинична картина

В преобладаващото мнозинство от случаите болестта има тежък хроничен прогресивен курс и рано или късно завършва с увреждане за детето. Разнообразието и интензивността на клиничните симптоми и признаци на младежки артрити при деца засягат възрастта на пациента, наследствеността, пола, първоначалното състояние на имунитета, условията на живот, адекватна терапия. Съществуват следните основни варианти на хода на заболяването:

• System.
• Полиартикуларен.
• Pautsiartikulyarnoe.

Форма на системата

Детският артрит със системен произход се среща в 10-18% от случаите. Може да започне от всяка възраст. Степента на разпространение е приблизително еднаква както за момчетата, така и за момичетата. Има различно увреждане на ставите. Настъпва се, че възпалението на ставите се случва след няколко месеца, а понякога дори години, след началото на патологията. В такива случаи преобладава болката в ставите и мускулите, която се засилва в пика на треската.

Някои от тях могат да имат симетрични увреждания от няколко групи стави. Обикновено възпалителният процес засяга бедрата, коленете и глезена. Част от пациентите се характеризират с полиартрит с разпространение на патологични промени в цервикалната гръбначна колона. Сериозните деформации, контрактури и мускулна хипотрофия се развиват доста бързо. Какви са системните прояви с тази форма на младежки артрити:

• Повишаването на температурата до високи стойности, особено сутрин. Голям хлад. Когато температурата спадне, има голямо изпотяване.
• Развания на тялото под формата на различни петна и папули. Основната функция – бързо може да се появи и да изчезне.
• Сърцето е засегнато (миокардит).
• Дихателната система страда (пневмонит, алвеолит, плеврит).
• Кожната чувствителност е нарушена.
• Черният дроб и далакът се увеличават.
• Малките кръвоносни съдове (васкулит) са засегнати. Кожата става синкава в областта на ръцете и краката.
• Установено е разширено лимфен възел.

В системен ювенилен артрит са възможни усложнения като амилоидоза, забавяне, изразено от човешкото сърце и здравето на белия дроб, хеморагичен обрив, нарушено съзнание, кома, инфекция присъединяване.

Ако в момента няма медицинска помощ, рискът от смърт е висок.

Полиартикуларна форма

Този вариант на курса се диагностицира при почти всеки трети пациент с ювенилен ревматоиден артрит. Клиничната картина до голяма степен зависи от откриването на ревматоиден фактор (RF) при лабораторното изследване на кръвта на пациента. Често има повишение на температурата до 37.5-38.0 ° С.

Ако лабораторният тест за RF е положителен, се наблюдават следните признаци и симптоми:

• Децата на възраст между 8 и 15 години са по-често засегнати.
• По-голямата част от пациентите са момичета (80%).
• Симетричната лезия на много стави е фиксирана. Патологичният процес засяга както големите, така и малките стави на ръцете и краката.
• Изразените структурни деформации се появяват в рамките на шест месеца от началото на заболяването. При по-малко от 12 месеца се формира устойчива анкилоза (неподвижност) в областта на китката.
• Деструктивният артрит се открива в 50% от случаите.

Клиничната картина на полиартикуларната форма с отрицателен тест за ревматоиден фактор:

• Може да се развие при деца на всяка възраст.
• Тя също е по-често диагностицирана при момичета.
• Променени са големи и малки стави на двата крайника.
• Патологичният процес засяга цервикалния гръбначен стълб.
• Обикновено ходът на заболяването е относително доброкачествен. Само 10% от децата изпитват тежки деформации на ставите.
• Възможно е възпаление на короида на окото.

Сред усложненията на полиартикуларната форма трябва да се отбележи изразена ставна контракция, ранно увреждане и значително забавяне на развитието, особено ако заболяването е започнало в ранна възраст и е имало тежък, бързо развиващ се курс.

Паузиартикуларна форма

Установено е, че в 50% от случаите се наблюдава пау-ацетичен ювенилен артрит. Има две варианти на тока за тази форма на заболяването:

• Локализирани. Най-много болестта засяга не повече от четири стави.
• Обобщена. През първото полугодие има типично локализирано поражение. Но с течение на времето възпалителният процес започва да се пренасочва към нови стави.

Ранното или късното начало на заболяването ще определи клиничната картина на перистатикуларен ювенилен артрит. Ранният дебют се наблюдава при деца на възраст от 1 до 5 години. Момичетата са по-склонни към този вариант на тока. Известно е несиметрично увреждане на ставите. На първо място, лактите, коленете, глезените страдат. Сериозни структурни промени в ставните елементи са фиксирани във всеки четвърти случай. Приблизително 30-40% от случаите показват възпаление на ириса и цилиарното тяло на окото.

По-рядко се среща по-късно появата на spicearticular ювенилен артрит, който се развива след 8-15 години. Обикновено болни момчета (до 90%). По принцип, ставите на долните крайници (бедрената кост, стъпалото) страдат. Патологичният процес може да повлияе на сакроилиалната става. Редките възпаления на ириса и на цилиарното тяло на окото (по-малко от 10%) са редки в сравнение с ранното начало на ставното заболяване.

Възможни усложнения на перистартикуларния ювенилен артрит:

• Неравномерно развитие на крайниците по дължина.
• Тежки последици за очите (глаукома, катаракта и т.н.).
• Преждевременно увреждане поради сериозно увреждане на очите и на опорно-двигателния апарат.

Независимо от формата на заболяването, младежкият хроничен артрит изисква своевременно и оптимално лечение.

Диагностика

Правилното клинично изследване играе решаваща роля в диагностиката на младежкия артрит. Какви характерни симптоми и признаци ще сочат към JRA:

• Възпаление на една или повече стави, което продължава няколко месеца.
• Поражението на ръцете и краката, което е симетрично.
• Възпаление на синовиалната ставна мембрана и бурса (синовит, бурсит).
• Ограничена мобилност в засегнатите крайници.
• Атрофия на мускулите.
• Сухота на сутринта.
• Системни прояви (увеит, иридоциклит, миокардит, пневмонит, алвеолит, васкулит, хепатоспленомегалия и др.).

Решаващо значение за диагнозата се дава на лабораторната диагноза. Основният индикатор, който интересува лекуващия лекар, е наличието или липсата на ревматоиден фактор. Също така взема предвид ефективността на клинични и биохимични изследвания на кръвта, които показват възпаление в развитието на тялото (бели кръвни клетки, неутрофили, скоростта на утаяване на еритроцитите, С-реактивен протеин и др.).

При липса на противопоказания провежда рентгеново изследване, което дава възможност за откриване на пери-ставно остеопороза, нарушена костна структура, намаляване на съвместното пространство, анкилоза, патологични промени в гръбначния стълб. За подробна оценка на състоянието на вътрешно- и пери-рикуларните структури се използват ултразвуково изследване, компютърно и магнитно резонансно изображение. Заслужава да се отбележи, че в повечето случаи диагнозата на юношески артрит при деца, изложени заедно с допълнителни специалисти като ортопед, офталмолог, ендокринолог, TB лекар, хематология, и др.

Определете какъв вид артрит на дете – ювенилен ревматоиден, реактивен, инфекциозен, ревматичен или псориазис – може да бъде само висококвалифициран специалист.

Лечение

Комплексният индивидуален подход е приоритет при лечението на ювенилен ревматоиден артрит при деца. Какво очаква опериращият лекар с назначаването на терапия:

• Потискайте възпалителния процес.
• Отървете детето от увреждане на ставите и системните прояви на болестта.
• Възстановете функционалността на ставите.
• Предотвратяване или най-малко забавяне на разрушителните процеси в ставите.
• Избягвайте преждевременната инвалидност.
• За постигане на повече или по-малко стабилна ремисия.
• Подобряване качеството на живот на детето.

Не се извършва първична профилактика на хроничен артрит при млади хора.

Нелекарствено лечение

Ако възникне обостряне на болестта, е необходимо да се преработи режимът на двигателя. Не се прилага пълно обездвижване на ставата, дължащо се на шийка или гума, тъй като може да доведе до появата на контузии, мускулно недохранване и анкилоза. Доказаната физическа активност гарантира запазването на функционалността на ставите. Уроците ще бъдат плуване, разходки, колоездене. Негативният ефект се изпълнява, скача и активните спортове.

Не се предлага специална диета, но храненето трябва да бъде балансирано и пълно. Препоръчва се диета с повишено количество витамини и необходимите микроелементи (калий, калций, фосфор и др.). Когато терапията с глюкокортикоид е по-добре да преминете към протеинова диета. Терапевтичното гладуване е строго противопоказано.

Един от основните компоненти на лечението на ювенилен ревматоиден артрит при деца се счита за терапевтична гимнастика. Комплект физически упражнения, предписани от лекуващия лекар, се извършва всеки ден извън степента на влошаване. Упражненията LFK помагат за увеличаване на обема на движение в засегнатите крайници, премахване на контурите, възстановяване на тонуса, сила и мускулен обем. При назначаването на терапевтично физическо възпитание се вземат предвид индивидуалните възможности на пациента.

Ортопедичната корекция се извършва с помощта на специални гуми, джобове, ортези и др. При физическо натоварване и тренировка се препоръчва да бъдат отстранени. Ако има признаци на остеопороза в гръбначния стълб, е посочено използването на корсети.

Не забравяйте, че ортопедичните инструменти могат да се използват само с разрешение на специалист.

Лекарствена терапия

Основната роля при лечението на ювенилен ревматоиден артрит се възлага на използването на различни лекарства. Съгласно стандартната клинична практика, лекарствената терапия включва използването на:

• Нестероидни противовъзпалителни средства.
• Глюкокортикостероидни препарати.
• Основни противовъзпалителни средства.
• Специални имуноглобулини.

Само нестероидни противовъзпалителни средства (монотерапия) се предписват за не-експресирани форми на увреждане на ставите, без системни клинични симптоми за не повече от 2-3 месеца. Когато полиартикуларен или системни форми на ювенилен ревматоиден артрит с НСПВС обикновено се комбинират с цитотоксични имуносупресори. препоръчваме използването на ново поколение от по-НСПВС да се намали рискът от нежелани реакции при храносмилателната система и бъбреците (например, мелоксикам или нимезулид). Необходимо е да бъдат изключително внимателни при прилагане на НСПВС по време на остри системни прояви, поради възможното развитие на сериозни проблеми в системата на кръвообращението (DIC).

Назначаването на глюкокортикоиди за деца изисква специално внимание. Показанието за преминаване към терапия с глюкокортикоиди е:

• Прекомерни системни прояви на болестта.
• Прекомерно висока активност на възпалително-деструктивния процес в ставите.
• Недостатъчна ефективност на нестероидни противовъзпалителни средства.

Приемането на глюкокортикоиди задължително се комбинира с имуносупресивни лекарства. В някои случаи е полезно да се използва импулсна терапия с метилпреднизолон, което намалява употребата на високи дози от лекарството в продължение на няколко дни. Трябва да се отбележи, че дозата на стероидните лекарства трябва да се намалява постепенно. Ако внезапно да прекрати прилагането на глюкокортикоиди може да се развие болки в мускулите и ставите, крайниците потрепвания, вдигане на температура, втрисане, повръщане, нарушения на психически и емоционални състояния и т. Г. С цел предотвратяване на остеопороза препоръчва да се вземат лекарства, калций и витамин D.

Основните противовъзпалителни лекарства формират основата за лечението на ювенилен ревматоиден артрит. По принцип основната терапия включва следните видове лекарства:

• Метотрексат.
• Циклоспорин.
• Пенициламин.
• Leflunomide.
• Sulfasalazine.

Най-ефективният в съвместните форми на заболяването е метотрексат и сулфасалазин. Въпреки това, при системната версия на потока често се предписва циклоспорин. Ако не е възможно да се постигне желаният резултат с едно основно противовъзпалително лекарство, те преминават към комбинирана имуносупресивна терапия. Какви комбинации са възможни:

• Метотрексат и циклоспорин.
• Циклоспорин и сулфасалазин.
• Метотрексат и хидроксихлорохин.

Днес обещаваща област в терапията на ювенилен хроничен артрит е използването на моноклонални антитела (специални имуноглобулини). Класически пример за тази група лекарства е Infliximab.

Дозировката на почти всички лекарства за дете, страдащо от ревматоиден артрит, трябва да се определи с точност на бижутата. По правило се изчислява за килограм телесно тегло на пациента.

Местна терапия

Локалното приложение на глюкокортикоиди може бързо да се справи с възпалението в ставите и да запази тяхната функционалност. Като правило, на децата се предписва Diprospan, който се прилага вътрешно-артикуларно. Терапевтичният курс се определя от лекуващия лекар, но средно с активна форма на заболяването се прилагат 2-3 инжекции с интервал от 30 дни. В допълнение към Diprospan, могат да се използват метилпреднизолон или бетаметазон, които имат продължително действие. Ако има съмнение за инфекциозен артрит, глюкокортикоидите не действат.

Лечението на ювенилен ревматоиден артрит при деца е много дълго и съвестно.

Характеристики на управлението на пациента

Детешкият ревматолог, заедно с кардиолог, педиатър, очен лекар и други специалисти, трябва да контролират пациентите с ювенилен ревматоиден артрит. Характеристики на управлението на деца, диагностицирани с JRA:

• Системната версия на курса предвижда хоспитализация най-малко три пъти годишно.
• Хоспитализацията е показана при всяко изостряне на JRA със системно начало.
• При полиартикуларните и паусиарикуларните форми на болестта планираната хоспитализация се извършва 1-2 пъти в рамките на 12 месеца.
• Консултацията с ревматолога за деца трябва да се провежда веднъж месечно.
• При лечение на основни противовъзпалителни лекарства на всеки 14 дни се извършват клинични и биохимични кръвни тестове.
• Електрокардиографията се показва на всеки 3-5 месеца.
• Изпитът от очите е предписван веднъж на тримесечие.
• Децата със системни прояви на JRA трябва да бъдат обучавани у дома или по индивидуална учебна програма.
• Ако е необходимо, въпросът се решава от медицинската комисия по регистрацията на съответната група увреждания.
• Физическото обучение в общата група е противопоказано. За да отиде е необходимо само на ЛФК.
• Ако се използват основни противовъзпалителни средства, реакцията на Мантукс и рентгеновото изследване на гръдната кухина се извършват на всеки шест месеца.

Ако не се лекува младежки хроничен артрит (ПВР), болестта ще се развие и неизбежно ще доведе до много сериозни усложнения.

Перспектива

Естествено е, че повечето родители се интересуват от прогноза за бъдещето при деца с ювенилен ревматоиден артрит. Много фактори определят резултата от заболяването. Приблизително в 40-50% от случаите прогнозата е благоприятна. Ремисиите могат да продължат няколко години. Въпреки това, в някои случаи, дори след стабилна дългосрочна ремисия, може да настъпи силно обостряне. В същото време почти всеки трети пациент има често повтарящ се курс на заболяването.

Неблагоприятни резултати могат да се очакват при деца, които са подложени на продължителна глюкокортикоидна терапия. Всяко второ дете има тежки форми на разрушителен артрит. Доста често се наблюдава изразена функционална недостатъчност на жизненоважни органи.

Освен това почти всички пациенти с полиартикуларна форма на заболяването, развити в ранна възраст, имат неблагоприятна прогноза. В 40% от случаите, ранният спирокартикуларен ювенилен артрит води до разрушително увреждане на много стави. При късното начало често се появява анкилозиращ спондилит, характеризиращ се с възпаление на гръбначния стълб с рязко ограничаване на мобилността в засегнатите области. При 15% от децата с увеит болестта може да доведе до слепота.

Фаталният изход с ювенилен ревматоиден артрит рядко се записва. Обикновено, смърт на пациента може да причини амилоидоза или инфекциозни усложнения се развиват в системен начало ЮРА с получената продължително глюкокортикостероид терапия.

ВАЖНО 👩‍⚕️ Опитах всички, всички рецепти от народната медицина, от разтриване с чесън, вани за крака и гимнастика до компрес с урина. Не мога да кажа, че нещо ми помогна особено.  Решението дойде неочаквано ...

---